Ik ga akkoord met de Privacy Statement:
[select* menu-445 include_blank "Ja"]

Ingangsdatum lidmaatschap:
[date* your-date placeholder "Kies hier de datum:"]

Naam:
[text* your-name placeholder "Naam:"]

E-mailadres:
[email* your-email placeholder "E-mailadres:"]

Adres:
[text* your-adress placeholder "Adres:"]

Geboortedatum:
[date* your-birthday placeholder "Kies hier de datum:"]

Wat voor doel wil je bereiken:
[select* menu-315 include_blank "Conditie verbeteren" "Overgewicht kwijt" "Ontspanning" "Sociale contacten" "Beter functioneren in het dagelijks leven"]

Wanneer wil je jou doel bereikt hebben:
[select* menu-315 include_blank "Binnen 3 maand" "Binnen 6 maand" "Binnen 12 maand" "Maakt niet uit zolang ik mijn doel maar haal"]

Is door een arts een van de onderstaande chronische aandoeningen geconstateerd:
[checkbox checkbox-609 include_blank "Overgewicht en/of obesitas" "Hart- en vaataandoening" "Osteoporose" "Musculo-skeletale aandoeningen(MSA)" "Kanker" "Metaboolsyndroom, insulineresistentie en/of Diabetes Mellitus type 2" "Chronische aandoeningen van longen en luchtwegen (COPD en Astma)" "Artrose en Reumatoïde artritis" "Fibromyalgie en CVS (Chronische Vermoeidheidssydroom)" "Chronische rug-, schouden- en nekaandoeningen" "Burnout, overspannen"]

Heeft u problemen met de volgende lichaamspunten:
[checkbox checkbox-609 include_blank "Voet" "Enkel" "Knie" "Heup" "Been overige" "Rug" "Nek" "Schouder" "Pols" "Arm overig"]

Was je eerder lid van een sportschool:
[select menu-217 include_blank "Nee nog niet eerder" "Ja ik ben eerder lid geweest van een sportschool" "Ja ik ben een huidig lid"]

Hoeveel keer per week ben je bereid om te trainen:
[select* menu-217 include_blank "1 tot 2 keer in de week" "2 tot 3 keer in de week" "3 tot 4 keer in de week" "Zoveel als nodig is om mijn doel te halen"]

Hoe vaak denk je begeleiding nodig te hebben:
[select* menu-217 include_blank "Bij elk sportbezoek" "1 keer in de week" "1 keer in de maand" "ik heb zelden tot geen begeleiding nodig" "ik laat mij graag door jullie adviseren"]

Wil je ook afvallen en zo ja, hoeveel kg:
[select* menu-217 include_blank "Ja ik wil 1 - 3 kg afvallen" "Ja ik wil 3 - 6 kg afvallen" "Ja ik wil meer dan 6 kg afvallen" "Nee afvallen is niet mijn doelstelling"]

Plan hier zelf uw afspraak:
[date date-497]

Tijdstip:
[select menu-124 include_blank "09:00" "09:30" "10:00" "10:30" "11:00" "11:30" "12:00" "12:30" "13:00" "13:30" "14:00" "14:30" "15:00" "15:30" "16:00" "16:30" "17:00" "17:30" "18:00" "18:30" "19:00" "19:30" "20:00" "20:30" "21:00"]

[submit "Verzenden"]